觀點
趙文宗：預設醫療指示 是安樂死通告？
【明報文章】《維持生命治療的預作決定條例》（下簡稱《條例》）於2024年通過，明年生效。按《條例》，成年病患者在清醒、理智時，於兩名見證人（其中一名是醫生，另一名是成年人，兩人跟病患者均無利益關係）見證下（《條例》第9、12條），可簽署「預設醫療指示」。預設醫療指示會列明：病患者在某種醫療狀况（例如末期疾病、持續性的植物人狀態或陷入不可逆轉昏迷，及其他晚期不可逆轉的壽命受限疾病）時，「希望拒絕維持生命治療」（例如接駁呼吸機；詳見第4、5、6條）。醫護人員須遵照預設醫療指示做事（第22條）。
法例通過之前，醫管局的文宣解釋預設醫療指示時，已不停強調它不等於安樂死。但，BBC（英國廣播公司）將安樂死分為「主動」與「被動」兩種。
當然，所謂主動、被動，全由醫護（不是病患）角度出發——「主動安樂死」意指醫護採取行動，令病患死亡（例如注射藥物）；「被動安樂死」則是指醫護不繼續拯救病患者，令後者死亡（包括不做延長生命的手術及給予延長生命的藥物）。
換言之，倘若醫護人員按病患者的意願，不作施救——即醫護根據預設醫療指示不作為，那麼鼓勵設立預設醫療指示，嚴格來說，屬安樂死。當然，我們是否需要採用BBC的定義，可以商榷。
規範安樂死的兩個重點
就大膽假設預設醫療指示是為（主動）安樂死立法的前奏，又假設香港社會接受安樂死的話，要設立有效的安樂死機制，始終困難重重、毫不簡單。安樂死並非只是尊重病患者尋死的意願。規範安樂死有兩個重點：（1）病患的種類；及（2）病患的同意。第一個爭議點是：法律應否容許心理病患者申請安樂死？（注意：法例當下承認的疾病並不包含心理病。）
以比利時情况為例。比利時在通過安樂死合法化之後，曾經有易性失敗者安樂死的個案。Nathan Verhelst原生女性，接受變性手術後，陽具出現排斥，胸部情况又不如理想，聲言不能接受自己變成「怪物」。醫生判定由此而生的心理痛苦無法改變，而Verhelst亦無法承受；他於2013年安樂死。
必須強調：歐洲人權法庭在「Mortier對比利時」（78017/17）一案中，裁定容許心理病患者申請安樂死，及執行安樂死前的處理程序，並無違反《歐洲人權公約》第2條（生命權），理由是比利時安樂死法律設有特別保護弱勢，及盡職審定申請者狀况的機制。
相似情况不止在比利時發生。荷蘭人Zoraya ter Beek自小患抑鬱、人格障礙，曾被診斷自閉；曾以為認識男伴後，情况會好轉，但她繼續自我傷害。她曾接受逾30節電休克療法，情况亦沒好轉。精神科醫生直言：「我們無法做更多，你不會好轉。」她想過自殺，惟見過同學自殺對其家人的衝擊後，最後放棄。2020年，她申請安樂死；2024年獲批，同年5月逝世。
按本港《條例》第3條及香港醫學專科學院「Best Practice Guidelines on Advance Medical Directives」（C部分），只要病患者能從自己立場理解及保留關於預設醫療指示的資料，並可運用、衡量涉及拒絕維持生命治療的資料，且能夠將其決定通知其他人，便可預設醫療指示。
換言之，是否容讓心理病患者同意安樂死，糾結點在於：一個心理有問題的人，即使醫護已提供充分資料及解說，他能否做出對自己最有利、理智的醫療決定呢？我們須坦承，根本沒有人會一生每日24小時都活在純粹理智的狀態中；絕對客觀的決定也不存在——如果人人日日全然客觀理性，人與人的差異還會存在嗎？從佛家唯識學角度分析，凡人經過「末那識」認識世界、解釋感覺，也就是說，人人都容易以「我執」為濾鏡觀看世間。至於做什麼決定，就要看因緣和合，各人果報不同；決定不一，結果更不會一樣（譬如有心理絕症的人選擇安樂死，當然亦有同病相憐的選擇活下去；見O’Sullivan, 2014）。
死亡是否殘酷 見仁見智
比利時於2016年修訂安樂死法律，容許未成年人在父母同意下申請安樂死。2018年，一名9歲患腦瘤的未成年人在比利時安樂死，全球嘩然。反對放寬申請安樂死年齡的聲音認為：未成年人「未有足夠心智」，不能做此重大決定。
先不說年齡與深思熟慮毫無必然關係（成年人也可以毫不成熟），况且，整件事的決定權仍在家長手中，家長反對的話，只有未成年人堅持，根本不會執行安樂死。
全球對比利時法律感到驚訝，其實是不希望未成年人面對死亡的殘酷。可是，死亡是否殘酷，見仁見智。對安樂死申請者來說，死亡不比生理痛苦或喪失尊嚴殘忍。無庸否認，死亡最公平，各人無法逃避。至於死亡如何出現、何時出現，正如上述，各凡人業力不同、果報不同，因緣各異，無法預知。
正因為此原因，未成年人應該盡早學習面對生離死別。凡事只強調正向，連生死教育也怕太負面，而要改名「生命教育」，其實就是剝奪未成年人學習面對逆境能力的機會。這也解釋了為何很多「老友記」、樂齡人士與後輩討論病重安排（如預設醫療指示）及身後事時，後輩總是顧左右而言他，拒絕對話——表面上是怕尷尬，恐被人以為不孝，其實就是逃避處理親人離世。多少人明知病重親人無望康復，又仍然固執地堅持要醫護人員一次又一次地搶救，其實就是自己缺乏鍛煉，無法面對喪親之痛，出發點就是完全自私。
重點是需認真規劃人生最後一天
將以上所有爭論點結晶化的，是「Great Ormond Street Hospital對Yates」一案。根據判辭，當時未滿兩歲的Charlie腦組織嚴重退化，身體部分肌肉消失，只剩脂肪（段13）；所有醫生及Charlie的父母亦同意他無法康復（段14）。父母曾經冀盼，美國實驗中的治療方法可以帶來希望，並在網上籌款。但最後，美國的醫生亦同意Charlie沒法痊癒（段14）。法官於是按「兒童最佳利益」（best interests of the child）原則，批准醫院拔除Charlie的呼吸機（段3、18）。
在討論未成年人的權益時，我堅持不可假設他們不成熟，必須聆聽他們想法（見趙文宗，2025年，第13章）。然而，以上判決警醒眾生：（1）當未成年人因身體狀况未能為自己權益發聲時，他們無可選擇，須依賴專業人員（醫護、法律）及家長為他們做決定，此時「安樂死須病患同意」原則變得毫無地位；（2）而當專業意見與家長觀點有衝突時，前者優先，正如法官在判辭中不停強調自己的「獨立」（independent），亦由於無明顯利益衝突，法官選擇了醫護專業意見作為「兒童最佳利益」。
有論者認為，這是家事，父母又自己籌款，為什麼醫院及法庭要干涉、插手？如上述，Charlie已藥石無靈，父母堅持延續治療，根本就是自己放不下情緒包袱，無法面對兒子患病離世的現實。繼續無效果（甚至實驗式）的治療，只是無意義的侵犯病患者身體，尤其當病患已失去意識、無從反對時，那簡直形同家庭暴力。醫護、法庭當然可以介入防止「虐待」繼續。
趁仍能清晰表達自己意願
與親友醫護人員清楚溝通
此案的判決，帶領我們回望「預設醫療指示」的重要——Charlie一案拖延超過一年，勞心傷財，這已足以提醒眾生，沒讓家人知道自己醫療決定而引伸的煩惱，有多嚴重。我們必須在仍能清晰表達自己意願時，與家人、親友和醫護人員清清楚楚溝通（例如由誰照顧、於哪裏照顧、如何照顧），否則就是其他人替我們做決定。故此，我萬分支持醫管局文宣所言，個人設立「預設醫療指示」只是開端、契機，每人均應該好好思考，萬一身體出嚴重毛病，希望（他人，包括親人、醫護）如何處理自己。
最後，我想提醒大家：未能深思釐清心理病患者、未成年人是否應享有申請安樂死的權利之前，安樂死合法化並不合適。
參考資料：
（1）趙文宗（2025），《唯變不破》
（2）O’Sullivan, Simon (2014). A Life between the Finite and Infinite. Deleuze Studies, 8(2), 256-279.
作者是澳洲法律學院主任學者
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